Nombre Tomador
Apellidos Tomador
NIF Tomador
Fecha de nacimientoTomador
Profesión Tomador
Dirección Tomador
Localidad Tomador
C. Postal Tomador
Teléfono Tomador
Email Tomador
Nombre Asegurado
Apellidos Asegurado
DNI Asegurado
Fecha de nacimiento Asegurado
Profesión Asegurado
Teléfono Asegurado
Email Asegurado
Relación con el tomador
En caso de tratarse de una persona menor de edad o incapacitada, este cuestionario deberá ser cumplimentado por el representante legal:
Nombre Representante Legal
Apellidos Representante Legal
DNI Representante Legal
Peso en kg
Estatura en cm
Profesión
Si fumas, o has sido FUMADOR:
Nº de cigarros al día
Durante cuántos años
¿Padeces o has padecido alguna ENFERMEDAD?
OTRAS ENFERMEDADES:
En caso AFIRMATIVO, indica
Enfermedades
En caso afirmativo, ¿cuáles?, ¿desde cuándo?, ¿por qué?
En caso afirmativo, indica por qué, cuándo y durante cuánto tiempo y si tienes secuelas.
En caso afirmativo, ¿de qué?, ¿cuándo?, ¿tienes secuelas?
En caso afirmativo, indica el grado de discapacidad, el tipo de invalidez y su causa médica.
En caso afirmativo, indica el tipo de bebida alcohólica consumida y el número de unidades de alcohol por día
En caso afirmativo, indica el tipo, cuándo, durante cuánto tiempo, la frecuencia y la última vez
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